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关于软组织损害性腹部征象的诊疗思路探讨

来源:莲花疼痛网    发布时间:2017-9-6 9:44:14
余姚市第二人民医院中医针灸科  王薇
(摘要:通过病例的诊疗经过总结说明,软组织损害性腹部征象的诊断要点和治疗的思路,并提出软组织损害性腹部征象的鉴别诊断和正确治疗在临床上具有重要的意义,不仅帮助患者解除切身痛苦,还能进一步揭示慢性疑难症的真实病因。)
软组织损害性腹部征象是软组织外科学范畴内对该类病情的一个客观命名,由于其临床表现和消化道、泌尿科、妇科、男性科的诸多疾病有完全相似的征象,所以容易误诊、漏治。
患者往往因为腹部的症状而就诊于相关诸多科室,经过一系列的检查和用药,并未得到有效的治疗而长期受病痛折磨。现代医学将这类病情诊断为各类综合症、紊乱症、官能症、慢性炎症等,不明正真病理,在临床诊断、治疗上存在着误区和空白。
在十多年的临床工作中,运用宣蛰人软组织外科学理论和实践指导治疗颈肩腰腿痛的同时,患者的涉及妇科、泌尿、胃肠的腹部征象得到了有效的治疗,总结其中的规律和原理,以便于进一步对该类疾病能夠迅速鉴别诊断和有效治疗。以下通过病例来说明:
病例一、施**  女  37岁   公司中层职员
2009416日就诊,当时患者由其父背扶而来,双下肢曲屈,疼痛不能踏地,上身前倾佝偻状,时已春季仍着羽绒衣裤,面色萎黄、口中呻吟不已。自述反复膝痛 6 年余,再发加重伴行走受限1 月。在他家医院作静滴治疗半月,服用中药半月,出现胃肠反应停药,疼痛未减,关节活动受限加剧,并迅速出现大腿肌肉萎缩。
既往有不同程度的颈、腰痛,相继作传统针灸治疗、服用中药汤劑,还曾因颈臂痛辞掉文秘工作;产后45日就在20度恒温车间做检验员,时值夏天,衣着短薄,关节受凉还引发腹冷腹痛泄泻。患者自2003年起出现晨起双膝僵硬怕冷。2008年曾因膝痛被诊断为“滑漠炎”,经静脉给药缓解。此次发病加重有流产、疲劳等诱因,就在此次发病之前,出现严重的夜间盗汗,服中药数贴未见效。
查体:形体消瘦,面色萎黄不能直立,仰卧位下肢不能伸直,右膝距床一拳(约10厘米),左膝距床约5厘米。股四头肌萎缩,膝关节肿大,触之表面钝厚,微有波动感,浮髌现象不明显,髌骨上、下、内、外缘压痛(++++);翻身困难,俯卧位双臀臀肌萎缩,腰背肌手感僵硬,都有不同程度压痛。
诊断:椎管外腰臀部软组织损害伴下肢疼痛功能障碍
在治疗腰腿痛过程中,患者的全身体质性病象日益清晰,阳虚体寒、夜间盗汗,还有痛经、慢性腹泻,喝凉开水都会腹痛拉稀。在严重的躯体关节疼痛得到控制的同时上述诸多的相关征象相继出现,治疗的部位也逐渐从腰骶臀髋膝逐渐转向躯干前部,在复诊检查后尝试性治疗,处理耻骨联合上缘、大腿根部内收肌附着处,痛经、慢性腹泻等腹部相关征象得到缓解,数日后腰骶疼痛又有小反复,如此反复数次后,腹部相关征象才从根本上得以治疗。为改善患者体质状况,结合了冬季食疗、三伏灸疗、步行锻炼。现患者担任公司技术指导工作,经常需外地出差,身体能够胜任。
病例二、严**  女  53岁  中药师。
20041121日就诊,当时腰骶疼痛持续性加重伴全身无力近两年,伴尿自动流出半年 。既往有车祸身躯受三轮车碾压前臂骨折受伤和后仰跌倒受伤史,当时均有不同程度腰痛,经敷药、卧床休息缓解。至20034月输尿管结石术后弯腰擦地时突发腰痛,相继就诊于当地人民医院、市中医院,接受整复推拿、牵引、针灸、局部药物注射、口服中药一百余贴、西药止痛片,最多7颗一次均不能缓解,疼痛持续性加重,至2004年初出现尿自动流出。先后两次作颈腰椎磁共振成像。后经宁波市第六人民医院骨伤科诊断为“腰间盘脱出”,建议手术治疗。
查体:腰背僵直前后左右活动几乎为零,稍动即痛,双臂平伸指震颤,手指发凉紫紺,;左足大脚趾背伸无力,直腿抬高左右80-85度,伴腰骶痛疼,腰臂各部压痛高度敏感 ,隔着棉衣裤用手轻轻点按即惊呼疼痛,同时有胸闷、说话无力音低、自觉喉间怪音、手脚阵发性发麻、小便自行流出、纳少,酷暑天也需垫棉被,吹电扇、开空调都会感觉凉透骨髓、加重疼痛。生活不能自理,日夜疼痛。
初步诊断为:椎管外软组织损害性疼痛伴全身相关症状。
治疗:运用压痛点密集型银质针针刺,针刺部位包括骶、双臀、腰背,腹肌、内收肌附着处、双膑下脂肪垫、双外踝,以腰骶臀部针刺为主;期间也运用压痛强刺激推拿颈项、后枕、肩胛骨三肌附着处。开始每周两次,每次2080多针不等,三次后患者自诉身体已开始“解冻”,能作轻微斜靠门框动作,前后治疗两年余。
疗效:腰骶臀腿功能检查阴性,残留轻、中度敏感压痛点,天气变化、疲劳、乘车颠簸会有轻度腰不适,平卧可缓解。观察两年,属有效。经系统反复治疗日渐疼痛缓解,从一个日夜疼痛需人服侍的重病患者康复到能跑步锻练、作日常家务,能为儿子操办婚礼的母亲。          
2008年笔者曾就这一患者的诊治过程在杭州会议上作过汇报。时隔8年,患者观察第12年,再次向大家汇报。
后续:该患者2008年后的七年时间内抚养孙子,期间有膝痛、腰痛的小发作,总体在劳动、社交能力上得到充分康复;2010年因抱孙子劳累,腰痛小发作补针1次,后自述抱着孩子上下楼梯,右股内侧髁痛,检查后就局部和大腿根部补针一次。
201312月因过度劳累出现反复咽痛和鼻出血相继在宁波、杭州五官科专家诊治,住院观察治疗半月,病理诊断为粘膜慢性炎症及淋巴组织反应性增生,出院后症状依旧,医生嘱咐中药调理;2014年年初该患者出现反复的尿频、尿急、有余尿感,甚至伴发感染,在反复的抗感染中发生药物过敏而抢救:后又出现全身无力,胸闷心悸,口唇发紫,怀疑心脏疾病到心内科检查,24小时动态心电图诊断:1、窦性心律2、房性早搏,因检查结果与主述症状不符,医生认为心理问题。后就诊于中医内科;2014年下半年因胃痛、胃胀、食欲差,喝粥度日17天,消化内科作碳呼气试验阳性,建议抗生素三联用药,患者未接受。期间一直反复检查,间断性服用中药。症状反复,无明显好转。
2015522日患者无奈中再次求治,在复诊查体中发现:耻骨结节、耻骨梳压痛高度敏感,伴有尿路刺激感;尾骨面压痛+,伴尿意感;腰背骶段背伸肌棘突、关节突压痛++。肩胛区背伸肌压痛点推拿后患者顿觉呼吸通畅、胸区舒畅、说话有力,当时就坚定了治疗的信心。
诊断考虑:1、大腿根部软组织损害伴尿频、尿急
2、椎管外腰背部软组织损害伴胃胀、胸痛、咽痛
治疗:
1、大腿根部耻骨上下支内收肌附着处做密集型银质针针刺
2、针对腰骶部原发部位的残留痛进一步补针
2015522日开始银质针治疗,一周一次,治疗过程中出现过躯干前部腹肌、内收肌与躯干后部腰骶肌的反复酸痛。治疗到11月结束。相应的尿路、胸腹、胃的征象一一解除,在最近的一次社区乒乓球比赛中获第一名。
病例分析:
 第一例患者的腹部征象以传统诊断“结肠炎”“肠功能紊乱”腹痛、腹泻为主,以致于喝水饮食、吹风稍有不慎,就会立即腹痛、泄泻,夏天吃饭不能和家人同桌,需躲于角落吃,以避风吹。而之前该患者因为严重的腿、膝痛在腰骶臀髋膝大腿根部作了系統的治疗,大量的治疗集中在躯干后面和下肢关节,当腰部软组织和大腿根部软组织产生的传导痛得到治疗后,当治疗达到一定的程度,作为前后对应补偿的腹部肌群没有充分关注,原来隐藏的腹部征象矛盾凸起,腹部畏风畏寒,饮冷即泄的症状凸显。在复诊查体后,针对继发与腰臀软组织严重损害的腹肌耻骨联合上缘、腹肌髂嵴附着处,治疗后当日病情即有改善。
第二例患者12年前是严重的腰背痛伴功能障碍的患者,在病情最严重时曾出现漏尿、阴道顽固性溃疡,说明当时已有内收肌损害的征象。在2004年至2005年的治疗中以腰背痛四肢关节痛为主,虽然有涉及躯干前部的治疗,很少涉及作为前后对应补偿的腹部肌群,在此后逐渐恢复的过程中,残留的病灶部位未能完全修复就有可能诱发加重导致出现相关的腹部征象。10年后的病情反复时以相关的腹部征象出现,因症状雷同与尿路感染、慢性胃炎、心脏病而在相关科室经历了反复用药和生化检查、理化检查。但是在排除相关实质性疾病后经过压痛点预示性推拿见效的前提下,通过银质针针刺治疗获得疗效也是必然的因果关系。
总结讨论:
1、在确诊软组织损害性腹部征象前,应完成各项必要检查,以排除内、外、妇、泌尿、肿瘤、骨、神经等科能引起类似疼痛的实质性疾病。然后,根据高度敏感的压痛点结合预示性治疗决定诊断。
2、关于大腿根部软组织损害经久未愈,日久有可能继发包括生殖器、泌尿、下腹部、腹股沟的疼痛不适和功能障碍,还会引起上腹部不适、腹痛、食欲不振。
3、椎管外软组织损害性腰腹痛在治疗中体现出明显的上下节段性规律,临床症状也会随着表现不一。
1)腰3以上的腰部深层及附着处损害可引起肋弓痛、上腹部不适或腰带样束紧感、腹胀、嗳气、反酸、呃逆、胃纳不佳、习惯性便秘、慢性腹泻。
2)腰4~1的腰部深层肌附着处损害可引起下腹部不适、下腹痛、大腿根部痛、性功能减退或消失、月经失调。
3)骶2以下腰部深层肌附着处损害也可以引起肛门或会阴部不适、刺痛、麻木或两者间的肌痉挛。
4、在治疗腹部征象过程中不能执迷于征象产生的局部,要以整体观念为指导,以患者病情客观实际为准绳,注重原发病的治疗,系統性、动态的考虑各个部位软组织间的相互联系和牵制。如内收肌群和髂翼外三肌的拮抗平衡关系,内收肌群、腹肌和躯干后部腰骶肌的前后对应平衡关系,腰骶下部肌群和腰背上部肌群的一体相关性、后部臀肌对前部盆腔腹肌的作用……
5、和软组织松解手术解除软组织损害性腹部征象的过程比較,运用银质针针刺治疗相同病情,需要有更多部位的处理,如病变肌群的起止点,相关拮抗肌的治疗,病变严重的还需处理痉挛或变性的肌腹……,未能如手术那样自外而内彻底松解清除,需要发复多次的补针,这也是客观事实的存在,但就最终疗效是可以相匹的。
6、在处理软组织损害性腹部征象时,要根据压痛点查体及相对应的传导痛特点,作好相应病灶的定位,除了上述常规的病灶定位,还有如腰1~4横突尖、髂嵴外缘腹肌附着处、仰卧位双侧的髂窝,还需注意肋间、第十二肋下缘。
7、从传统中医经典中找回思路:《黄帝内经》将人体诸多的疼痛归结为:气血阻塞的“不痛则痛” 和气血不足的“不荣则痛”。关于腹痛,内经有较多描述:如“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝。寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”,“厥气客于阴股,寒气上及少腹,血泣在下相引,故腹痛引阴股。”不仅提出疼痛的内在机体因素,还对疼痛的传导路线有详细的描述。
针对不同的痛症都提出了治疗方法,提出“以痛为输”的定穴原则,确定了相应的“通”和“补”治疗原则,提出“燔针劫刺”、“焠针药熨”的方法。方药上也制订了许多祛瘀名方。对“不荣则痛”的治疗原则,《黄帝内经》则多归咎于阳气虚所致,针法外更多留针加灸,方药上则治以温里散寒。此等治则治法对临床均具有重要的指导意义。
软组织损害性腹部征象的鉴别诊断和正确治疗在临床上具有重要的意义,不仅帮助患者解除切身痛苦,还能进一步揭示慢性疑难症的真实病因,为人们的健康作出开拓性贡献。
   
参考文献:
1、《宣蛰人软组织外科学》
2、《黄帝内经》
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