[转] 骨骼肌劳损的诊断 转载自黄帝八十一难经

     当我告诉一个患者，你是肌肉问题的时候，对方总会睁大眼睛告诉我，是骨头的事情，都骨质增生了，骨刺了，突出了。拍过片子的。我每个人一个个讲会很累。也说的不全面，今天我写了篇文章。彻彻底底的讲一下。准确的诊断─怎样诊断肌肉损伤所引起的身体姿势和动作障碍。准确的诊断是保证治疗效果的前提。如果没有准确的诊断，即使针刺很准，也不可能获得有效的治疗。

首先要区分是神经损伤还是骨关节或肌肉损伤：在骨关节损伤时往往同时出现明显的疼痛和运动障碍，因此，一旦同时出现这两种症状时，人们往往从骨科检查入手。但如果仅仅发现骨质增生或骨质疏松等，常常不一定能够作为确定诊断的依据。 如果是由于神经系统的损伤引起的运动功能障碍，可能会同时出现感觉障碍。在确诊运动障碍是不是由于神经系统引起的时候，有一个值得探讨的问题是：对于“神经痛”如“坐骨神经痛”等的理解和认识问题。一般都认为“神经痛”当然是神经的疼痛。但在有的英语字典里关于“神经痛”的解释是：“ Neuralgia – n.  acute paroxysmal pain radiating along the course of one or more nerves usu. without demonstrable changes in the nerve structure.( Webster’s  Ninth New Collegiate Dictionary, p.794 )”。如果翻译没有原则错误，译成中文是“神经痛 — 名词。 沿一条或更多条神经行走途径辐射的、通常并不伴有可以证明的神经结构改变的急性突发性疼痛”。这种认识提出了对“神经痛”并不是神经系统本身疼痛。因为：神经系统的损伤只会引起感觉障碍却不会引起疼痛，这是因为感受痛觉的游离神经末梢只存在于感觉神经所支配的外周器官，至今也还没有见到在神经系统本身发现痛觉感受器的报道。此外，当神经的感觉功能没有丧失之前，如果神经受到压迫会引起“麻”，不会“痛”。平常大家常说的“坐骨神经痛”等，可能是对这一神经所支配的或是神经走行途径的其他器官特别是肌肉疼痛的误解。

由于存在着这样的误解，在同时出现疼痛和运动功能障碍人们往往注意的是疼痛，忽视同时存在的运动功能障碍。一般情况下，一旦出现疼痛，人们往往又会立刻先想到神经系统。疼痛治疗所用的镇痛药只是改变了大脑对从外周器官传来的疼痛信息的感受，至于减轻疼痛感受对器官的病理改变是否有治疗作用还有待证明。如果在不能鉴别运动障碍是否由于神经系统或是骨关节系统出现的问题，就需要神经科或骨科医生的帮助确诊问题出在肌肉，还需要确切的表明主要的病理变化是在筋膜？肌腱？还是在肌肉？：了解病因和病机：最后要从患者身体姿势的改变和运动功能障碍，通过肌肉工作分析找出导致功能障碍的主要损伤的肌肉或肌肉的某些肌束和它们的最硬或最疼点。肌肉损伤在人们的生活、工作和运动锻炼中都是多发常见的，但是由于多种因素的影响，特别是在较多的情况下没有显著的疼痛，对人们的生活和工作似乎没有显著的影响，更没有致命的

威胁，因此患者和医生都不以为意。人们的正常姿势和一切动作最终都是通过肌肉完成的。一旦发生严重的肌肉损伤，可以导致患者失去活动能力，生活不能自理。在前面的章节里，我们已经介绍了肌肉损伤的病因和机理。那麽，我们怎样才能知道患者有那些肌肉受伤了呢？ 骨骼肌如果承受了超过习惯负荷的活动，在活动停止后，组成收缩结构的收缩蛋白会出现延迟性分解比合成过程强的优势，收缩蛋白的分解导致正常收缩结构改变甚至消失而使肌纤维紧缩、僵硬、收缩和伸展能力下降，甚至出现程度不同的延迟性肌肉酸疼。反应的强弱和超过西古这种现象经过适当的休息和调整减轻后续的活动，肌肉里的收缩蛋白的合成会逐渐加强，收缩结构就会逐渐恢复，酸疼也会逐渐随着减轻、消失。疼痛在一定的条件下是帮助医生找到受伤的肌肉。如果患者在肌肉受伤时有明显的疼痛并能比较准确的告诉医生疼痛的部位，这对我们的诊断是很有帮助的。但在多数的情况下，患者常常只能说出大概的部位，特别是有些慢性肌肉损伤的患者并没有明显的疼痛感觉，或者只感觉到做那些动作的时候有些别扭，活动的时间长了容易劳累感觉。这样就引出了在用针刺治疗肌肉损伤时，如果没有明显的痛点，这对于“以痛为腧”用疼痛来判断受伤的肌肉就比较困难。另外，在肌肉损伤的诊断和治疗中，有时问题的根源在肌肉而疼痛却在骨或关节。例如：人们通常认为，屈膝下蹲时膝痛膝软是髌骨（俗称膝盖骨）软骨软化症（髌骨劳损）的典型症状。根据我们近年来的临床治疗和实验研究结果证明屈膝下蹲时膝痛膝软还可能是由于大腿股内肌的部分肌束过度工作引起有些肌束变得僵硬、缩短，牵拉髌骨内移，使髌骨和股骨的关节面不能完全吻合引起的。在经过治疗使股内肌僵硬肌束的结构恢复正常、股内肌放松并使髌骨恢复到正常位置的时候，屈膝下蹲时膝痛膝软的症状就会显著缓解或完全消失。在这种情况下痛在膝关节的髌骨，引起疼痛的根源却在骨内肌。其他如：胫骨疲劳性骨膜炎是痛在胫骨，根源在趾长屈肌；坐骨结节骨后肌止点痛，问题的根源在骨后肌；跟骨小腿三头肌肌腱止点痛，引起疼痛的根源在于小腿三头肌的结构和功能改变。在上述的情况下，痛点和导致疼痛的根源不在同一个地方。这时，如果要“以痛为腧”，就必须“追根寻源”，应该“以源为腧”了。在这种情况下，了解患者做那些动作时有比较容易感觉劳累、酸、痛、动作不太自然的感觉等等。然后根据动作分析，了解这些动作是那些肌肉的活动完成的，从而找出发生结构和功能改变的肌肉。把发现患者的运动功能障碍并进行相应的肌肉工作分析作为诊断那些肌肉发生结构和功能改变的主要环节。这样，在进行诊断时，在除外神经和骨关节损伤、确定问题属于肌肉损伤之后，要以“出现僵硬程度不同的肌束条索的最硬点为主”、“以痛为腧”为辅、进行运动功能障碍的肌肉工作分析为主，“追根寻源”，是确诊肌肉损伤的有效方法。进行肌肉工作分析需要熟悉人体的解剖结构，特别是肌肉和骨关节系统的结构和功能。要了解完成动作都有那些肌肉参与工作；它们的起点、止点和拉力方向；它们是主动肌、协同肌还是对抗肌。我们经常是运动功能障碍反向考虑找到引起运动功能障碍的肌肉。例如：不能完成屈的动作是受伸肌的限制；不能外展是因为内收肌的制约；不能旋外是受旋内肌影响……。

我们把这种诊断肌肉损伤的方法归纳为：望、闻、问、析、触、治、效、录八个字，供大家参考。

望：观察患者的姿势变化和动作活动的情况；

闻：听取患者的主诉，了解患者的病史和现状；

 问：提出问题以进一步了解患者的病情；

 析：对症状进行肌肉工作分析:对于患者的运动功能障碍进行肌肉工作分析，可以得到响主要

功能障碍肌肉的初步的印象；

触：进行触诊检查以验证分析判断是否正确，受伤的肌肉常常变成硬度不同的条索和伴有程度不同的压痛并表现出一定的功能障碍；

治：在针刺后要对原痛点进行触诊检查并要求患者试做一下针刺治疗前不能完成的或完成有困难的动作，以检查治疗效果和验证诊断的准确性。如果压痛缓解、条索软化，原有的功能障碍缓解或消失，患者可以完成治疗前不能完成的动作时，说明我们已经刺中了受伤的主要肌肉，同时也进一步验证了原来的诊断是正确的；

效：评定疗效。针刺后要求患者重复试做针刺治疗前不能完成的动作，不仅可以观察功能恢复的情况，同时也有助于发现进一步需要治疗问题所在。例如：在梨状肌和臀中肌经斜刺治疗症状缓解之后仰卧举腿高度仍没有完全恢复时，进一步针刺股方肌或臀小肌可能使抬腿高度完全恢复。疗效同样可以验证诊断的准确性。

 录：将患者的病史、诊断、治疗和疗效等记入病历，作为后续治疗和总结经验的依据。 

 怎样进行肌肉工作分析？

     在确诊是肌肉劳损以后：首先就要准确地找到受伤的肌肉。如果损伤涉及一束肌肉，就要沿着这束肌肉的长轴找到这束肌肉的最痛点。如果某一活动障碍涉及不只一块肌肉，这时就要找出影响这一活动的主要肌肉。由于有时损伤所涉及的肌肉较多，痛点也较多，而治疗需要从影响功能障碍最主要的肌肉着手，在这种情况下就必须找到影响主要功能障碍的主要的受伤的肌肉或肌束。要使肌肉工作分析得到正确的答案，就必须了解每一肌肉的位置、它附着在骨骼上的部位也就是肌肉的近心端和远心端各附着在什么骨的什么位置上、肌肉收缩时在近固定（近心端固定不动远心端移动）和远固定（远心端固定不动近心端移动）条件下这一肌所完成的是向心（克制）工作还是离心（退让）工作。我们对骨骼肌的大体解剖即肌肉的位置、起止点、走向、它在近固定和远固定条件下的正常功能和发生功能障碍时主动肌或对抗肌对所完成动作的影响了解得越清楚，我们的诊断就会越准确。从这里可以看到：学习和掌握骨骼肌的大体解剖对于准确诊断是非常重要和必要的。但是，从肌肉功能的角度看，肢体屈发生困难往往由于伸肌的功能障碍引起的、不能外展往往是内收肌的功能障碍引起的、不能旋内往往是由于旋外肌的功能障碍引起的。

    因此，我们不仅要了解各个肌肉的正常功能，更需要了解它们发生结构变化和功能障碍时，做那些动作就会发生困难，而这些则往往是正常人体肌肉解剖学所缺少的，需要我们用心去分析思考才能学到。我们学习人体解剖学，不仅要熟悉骨关节、肌肉和神经系统的结构和功能还需要了解人体其它重要器官的解剖学知识才能避免刺中这些器官以保证患者的安全，有效地避免发生意外，保证正确针刺的治疗效果。

     此外，因为我们所要分析的动作是人们在生活、工作和运动活动中的动作，经常注意观察、积累，这会使我们逐渐熟悉生活、劳动和运动中的动作。也许大家会觉得生活、工作和运动中的动作那麽多，人体的骨骼、关节、肌肉又那麽多，完成那麽多动作的肌肉工作分析多难哪！其实，人体的肌肉都是跨过关节附着在不同骨的不同部位，肌肉的收缩和舒张就会引起骨围绕着关节产生活动。而关节的活动却只有使身体各部分（环节）产生屈伸、外展和内收、旋前（旋内）和旋后（旋外）三类活动。这样一想，肌肉工作分析是不是就容易了。至于要熟悉生活、工作和运动活动中的各种动作，只要我们深入到生活、工作和运动活动实际，随时注意观察、分析、积累，也一定会逐渐熟悉起来的。

     写到这里还有一个体会：做肌肉工作分析是为要找到劳损的肌肉，以便帮助患者回到正常的生活、工作和运动活动中去。这整个的工作过程，从学习有关的基础知识到诊断、治疗，都是我们不断地认识肌肉损伤的诊断和治疗客观规律的学习的过程。在学习的全过程中，不但要学到前人的知识、技术和经验，同时还要不断地学习、改进思想方法，以提高我们思考、分析、判断的能力，才能更好地继承和发展前人的知识、技术和经验，更好地为患者服务。

      关于诊断，目前，如果我们只能做到准确的判断受伤的是那些肌肉肌肉，至于伤情的轻重目前还没有评定的标准，除部分断裂经过一段时间以后由于断裂两端的机缘纤维回缩在断裂处出现不同程度的凹陷以外，只能从条索的硬度和范围、是否在受到按压时或在肌肉活动时就出现酸痛甚至疼痛或仅仅在活动后经过一定时间才出现经过休息和调整以后就会消失的不同程度的酸疼、以及对身体正常姿势和活动障碍的影响程度作为参考。因此，我们是否可以根据肌肉是否出现即使经过休息和调整后肌束仍然不能自然恢复的、相对稳定的、不同程度硬度的的条索、在按压时才会出现疼痛还是在活动后即刻甚至活动时就出现酸痛甚至疼痛，以及对身体姿势和动作的影响来判断肌肉损伤的程度?这可能是一个重要的线索和需要继续努力解决的课题。