椎管外软组织损害性疼痛诊断概述
通过全身和局部检查以及X线摄片和化验检查，在排除其它有关学科疾病的基础上，主要根据以下几点进行椎管外软组织损害的诊断。
一、详细而正确的病史。正确可靠的病史在诊断上的价值，已不需赘述。椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛患者多属发病时间较久而病情复杂，因此必须详细询问病史。对发病原因、病程、症象、病情演变、外院诊疗情况等等，均要询问清楚，並写好详细记录。
（一）发病原因方面：着重有无外伤史和工作性质、劳动强度等方面的询问。
（二）病程方面：要查清这次疼痛发作有无诱发因素（如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等），还是急性外伤后遗所致？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时间，曾发作过几次，每次发作的症象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留症象等。
（三）症象方面：要包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节等各个部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痹或冷、痒等症象，特别对上、下肢传导症象的走向、途径，从何处开始到何处为止或局限于哪个部位的询问；有无植物性神经功能紊乱或内脏功能失调等症象的询问；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡等以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等的询问。
（四）病情演变方面：是否属时发时好，多次反复发作而逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处的疼痛或全身性疼痛？有无因咳嗽或大便等腹压增加而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？
（五）已往诊疗史方面：着重诊疗医院的名称和诊疗医师的姓名、以及特种辅助检查的名称（如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、椎管造影、CT扫描、核磁共振成象等）、最后诊断、治疗方法和治疗效果等情况的询问。
弄清楚上述五点的病史要点，对帮助作出本病的正确诊断具有重要的参考价值。
二、压痛点检查。有关椎管外软组织疼痛特定部位的压痛点，必须按顺序逐一进行检查，以确定疼痛的部位、性质和范围。压痛点是明确软组织疼痛诊断的主要有力依据，也是决定非手术疗法或手术疗法的治疗部位和范围的客观依据。一般来讲，软组织疼痛在区分了原发部位和继发部位的疼痛和排除了椎管内病变以后，根据敏感的压痛点就可作出椎管外软组织损害的诊断。为此，对压痛点必须认真细致的、不厌其烦的和无遗漏地进行检查。
三、原发部位和继发部位疼痛的区分。在椎管外软组织损害的病理发展过程中，已经明确了一处的疼痛经久未愈日后可以发展为全身性疼痛。因此在作出椎管外软组织损害性疼痛的诊断以前，必须先区分出原发部位的疼痛和继发部位的疼痛。这种全身性软组织损害性疼痛的发展过程，虽然比较复杂，但仍可从1．病史、2．发病部位的先后和3．躯干上、下部症象的轻重来确定两类不同性质的发痛部位。只有在这样的正确诊断的主导下，先进行原发部位疼痛的治疗；视结果再考虑继发部位疼痛的治疗，才是有的放矢。临床实践证明，不少病例的原发部位的病因治愈后，继发部位的症象往往也随着完全消失或显著减轻。所以在软组织损害或疼痛的诊断中，区分出原发部位和继发部位的疼痛十分重要，可以避免治疗上的盲目性或主次倒置。
四、椎管内、外病变的区分。软组织外科学明确指出：软组织损害性疼痛应按解剖分型，可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种类型。三者的疼痛均由机体的软组织（也就是椎管外骨骼肌、筋膜、韧带等附着处以及椎管内退变性骨赘或髓核与神经根鞘膜和硬膜之间的脂肪结缔组织）无菌性炎症病变的化学性刺激，作用于神经末梢所引起。单纯的机械性压迫作用于正常神经根只会引起麻木、麻刺或麻痹，所以传统的神经根受压致痛的理论因不符合客观实际已被弛弃。所谓的腰椎间盘突出症或颈椎病（除外脊髓型）所有传统的诊断标准，实际上均属椎管内、外病变共有的症象和体征；决非腰椎间盘突出症或颈椎病所固有。以往采用这种“阴差阳错”的诊断标准当作腰椎间盘突出症或颈椎病的治疗依据，就导致治疗效果的不理想或完全无效。因此，对腰椎间盘突出症或颈椎病的传统诊断标准须作重新认识，这是刻不容缓的要事。这方面作者早于1981年《中华医学杂志》（第6l卷第二期第114页）《对腰椎间盘突出症传统诊断标准的重新认识》中作了报道；现在又通过十年时间不断的临床实践，更加深了这个认识的正确性和必要性。但是必须指出：单纯性腰椎管内病变（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等）累及神经根者，会出现主诉严重的腰骶痛或臀痛或臀横纹与腘窝之间的传导痛，有时合并小腿后侧或后外侧吊筋感、酸麻痛或向足底、足趾传导的麻刺感，即所谓不典型的下肢传导痛（现称“干性痛”或“丛性痛”），只有少数仍残留沿大腿后侧和小腿外侧典型的坐骨神经放射痛（现称“根性痛”）；而单纯性腰部、臀部或腰臀部（结合大腿根部）软组织损害的疼痛均局限于病变区，它不但会并发不典型下肢传导痛，还会并发典型坐骨神经放射痛，这种放射痛的发生率远超腰椎管内病变。半个多世纪以来，在下肢传导痛的分类中有“放射性坐骨神经痛”、“反射性坐骨神经痛”和“牵涉痛”三种。但三者之间的关系始终模糊不清，因此对明确腰腿痛诊断方面的帮助不大。现在有人用“根性痛”、“干性痛”和“丛性痛”来取代上述的三种分类，其优点仅在于简化和压缩了旧的名词，由于没有丝毫的质变，与旧名词一样，仍无助于诊断标准的创新。因此，如何在临床实践中不断探索本病的诊断标准，来进一步提高医疗质量，实属当务之急。作者认为：
1．在区分腰椎管内、外病变时，采用脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（简称“胸部腹部垫枕试验”）和胫神经弹拨试验（三者简称为腰脊柱“三种试验”），由于三者的共同阳性体征属腰椎管内病变（神经根受累者）的特异性体征，故在鉴别腰椎管内、外病变方面具有决定性作用。我们对腰腿痛新的诊断标准叙述如下：
（1）凡发现腰椎间盘突出症传统诊断标准伴有典型坐骨神经放射痛（包括不典型下肢传导痛在内），腓总神经按压试验阳性，腰部、臀部或腰臀部结合大腿根部出现一系列有规律的敏感压痛点，而“三种试验”阴性者，就可明确单纯性腰部、臀部或腰臀部软组织损害的诊断。这类病例临床中最为多见。所述的典型坐骨神经放射痛、腓总神经按压试验阳性和规律性压痛点均是椎管外软组织损害性腰腿痛多见的或固有的症象和体征。
（2）具备上述的症象、体征但“三种试验”阳性者，则应该诊断为椎管内外混合型病变性腰腿痛。这类腰椎问盘突出症（或腰椎管狭窄症）和腰臀部软组织损害的混合体，在腰椎管内病变中占有很高的发病率，但在腰腿痛总发病率中远远低于单纯性椎管外软组织损害性腰腿痛。
（3）临床检查中仅有腰骶痛（有的涉及臀痛）或并发不典型下肢传导痛（包括少数典型坐骨神经放射痛在内），腓总神经按压试验阴性，除腰骶部深压痛敏感外，腰臀的其它部位的压痛点监不敏感，但腰脊柱“三种试验”阳性者，应该诊断为单纯腰椎间盘突出症（或腰椎管狭窄症）。这种病例临床中极为少见。
对腰椎间盘突出症下肢固有的传导痛或放射痛，临床上很难分清。只能在混合型病例中先施行腰臀部结合大腿根部的软组织松解术消除了椎管外软组织病变的下肢放射痛或传导痛，才能把这种椎管内病变的固有症象筛选出来而认识其本质。这些客观事物过去从未被人们所认识。
20多年来我们应用上述的新标准诊断椎管内、椎管外和椎管内外混合型病变性腰腿痛，在临床检查中常有决定性意义。
2．在区分颈椎管内、外病变时，可采用颈脊柱“六种活动范围的功能测定结合压痛点强刺激推拿的试探性检查”（见1986年全国中西医结合软组织疼痛学术会议《论文汇编》中《对椎动脉型颈椎病发病机理和诊断标准的临床研究》的介绍）：
①在头颈背肩部一系列有规律的压痛点上施行强刺激推拿，而使椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合型等四类颈椎病的症象和体征完全消失或显著改善者，就可明确为椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛，而完全排除颈椎病传统标准的诊断。这种推拿疗法是我们门诊中最常用的首选的治疗手段，对急性发作或病变较轻的病例常具有立竿见
影的疗效；对顽固性病例采用压痛点银质针针刺疗法以及对多种非手术疗法无效而症象严重的病例采用颈背肩部结合锁骨上窝的软组织松解术多有意想不到的满意疗效。在上述《论文汇编》的《软组织松解术治疗混合型颈椎病症象相同的头颈背肩部软组织损害》94病例中，取得痊愈65例（69．15％）、显效22例（23．40％）、有效4例（4.26％）、无效3例（3.19％）；在上述《论文汇编》的《软组织松解术治疗神经恨型颈椎病症象相同的颈背肩部软组织损害》26病例中，取得痊愈22例（84.62％）、显效2例（7.69％）、有效2例（7.69％）、无无效病例。前者的平均观察时间为lO.88年，后者为9.68年，远期疗效满意。两文中的无效病例的病因和有效病例的残留症象，通过病例分析均非颈椎管内退变性骨赘所引起。所以从上述各种疗法的治疗效果来看，所治的四类颈椎病多是头颈背肩部结合锁骨上窝软组织损害的疼痛。
②压痛点强刺激推拿后对这四类颈椎病的症象和体征未改善者，在椎动脉型病例中要多考虑脑动脉硬化症等内科疾病；在神经根型病例中应多考虑侧索硬化症、胸廓出口综合征等疾病。前文三例混合型无效病例的最后诊断就是这三种疾病。鉴于颈椎退变性骨赘致痛的发病率极低，我们在研究头颈背肩臂痛20余年的临床中还未遇到一例因颈椎退变性骨赘致痛需行颈椎减压手术的病例（除外脊髓型）。因此，对单纯性颈椎管内病变或颈椎管内外混合型病变缺乏应有的认识，故在本文中不敢主观臆断，妄下诊断标准的结论。
③对椎动脉造影和脑血流图检查诊断椎动脉型颈椎病的估价。上述两种检查方法是现今被公认为明确本病最为可靠的诊断手段。但作者对此有不同的看法：
对椎动脉造影讲，只有双侧椎动脉受累导致椎－基底动脉供血紊乱，才会引起眩晕等颅脑症象。单侧椎动脉受压或阻塞只要对侧血管正常，颅后窝会形成足够的侧支循环，是不会引起症象的。我们认为必须获得左右两侧血管致病的客观依据后，方能成立椎动脉型颈椎病的诊断，这是科学的。目前在椎动脉造影方面，由于经股动脉或其分支逆行插管的操作复杂和成功率不高，故偏爱经椎动脉或锁骨下动脉直接穿刺法或通过肱动脉逆行插管，特别是后者被有些人列为椎动脉减压手术前的常规检查。但是这两种造影检查只能显示单侧的椎动脉，不能显示对侧的椎动脉。即使单侧椎动脉出现受压、阻塞的客观依据，由于不明了对侧血管有无致病情况，仍不能确立本病的诊断。所以这种单侧椎动脉造影的术前常规检查无助于提高诊疗质量，是多余的。
对脑血流图检查讲，眩晕病人脑血流图检查只能提示椎－基底动脉有无供血紊乱的数据，但它不能决定这种供血紊乱是骨性因素或肌性因素致病的诊断。我们曾对40例既有椎动脉型颈椎病相同的临床表现；又有典型的颈椎骨性退变、按传统标准确诊为颈椎病和推拿治疗必然无效的病例，压痛点强刺激推拿却完全解除其症象。推拿后脑血流图复查有67.50％异常脑血流图恢复正常，25.00％改善和7.50％紊乱如旧。其次，我们还抽查了10年前软组织松解手术治愈颅脑症象的15病例作对照，他们术后长期正常工作无症象复发史，而脑血流图检查结果仍有60％病例提示椎一基底动脉供血紊乱。由此可知，①不处理颈椎退变性骨赘仅作头颈背肩部压痛点强刺激推拿可以治愈眩晕病，说明这种颅脑症象与骨赘增生无关，其真正的病因属于头颈背肩部软组织损害。②颅脑症象的消失监不等于脑血流图变化恢复正常，两者间无必然的因果关系（详见上述《论文汇编》的《对椎动脉型颈椎病发病机理和诊断标准的临床研究》）。
结论
决定椎管内、外病变性疼痛的诊断，仍应以临床检查为主。本文推荐的腰脊柱“三种试验”和颈脊柱“六种活动范围测定结合压痛点强刺激推拿试探性检查”足可确立腰骶臀腿痛和头颈背肩臂痛的临床诊断。只有在临床检查正确区分出椎管内或椎管外不同病变的基础上，为进一步明确病变的性质和部位，可考虑再作椎管造影、CT扫描或核磁共振成象等辅助检查，才是指征。对无手术指征的病例多不作这类检查。我们只对手术病例作为术前常规检查，其目的为了进一步明确诊断依据以及了解病变的性质和部他，便于作出手术规划。对腰腿痛患者，我们首选的是椎管造影。这种检查的优点在于1．其明确椎管内病变的性质和部位的精确性和实用性不低于其它的辅助检查；2．费用低廉，病家可以承受经济负担，适用于目前我国国情；3．凡有骨科的医疗单位均可进行这种检查，方便病人。如果忽视甚至放弃有效的临床检查，完全依赖上述的特殊辅助检查所得的阳性结果作为椎管内病变诊断和治疗的依据，这是极不可靠和难以信赖的。因为在辅助检查中，即使象核磁共振成象最为先进的仪器也只能提示椎管内退变性骨赘增生或突出髓核的存在与否；根本无法提示椎管内退变组织的机械性压迫有无惹起神经组织的机能障碍，以及在退变性骨赘或髓核与神经根、硬膜之间的脂肪结缔组织有无因无菌性炎症的化学性刺激而惹起疼痛。倘使我们单凭这些辅助检查的阳性结果作为椎管内病变而进行椎管内手术的话，则会出现三种不同的后果：1．对单纯性椎管内病变，术后的疗效应该是满意的，但这完全是“碰运气”的偶然性，而不是治疗的必然性。2．对无症象的退变性骨赘或髓核突出而合并椎管外软组织损害者，手术无助于椎管外病变性疼痛的减轻，就导致治疗的失败。3．对椎管内外混合型病变，由于椎管内手术无法治愈椎管外的发病因素，故临床上最多只能减轻症象而不能根治，后期又会突发或加重。这些就是腰椎间盘切除术或腰椎管狭窄松解术的近期疗效不理想和远期疗效很差的重要原因。作者认为，这些椎管内手术失败或疗效差的原因不应该全归咎于手术本身，要负主要责任的却是本病诊断上的混淆不清。如果正确地针对椎管内、椎管外或椎管内外混合型三种不同的病因进行有的放矢的治疗，必然会提高本病的医疗质量，这方面必须引起我们应有的重视。
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