腰间盘突出合并梨状肌综合症的特质银质针治疗临床报告

程清安

中国人民解放军第463医院骨科  （沈阳   100042）

     我院自开展射频靶点热凝术治疗颈、腰椎间盘突出症以来，在半年回访（颈椎病、腰椎间盘突出、股骨头坏死、强直性脊柱炎、肩周炎、膝关节退行性变等）192例患者中，腰椎间盘突出合并梨状肌综合症患者125例，占半年总回访率的65%以上，牵涉射频医师相当大一部分精力，为此,2011年9月，我院骨科专门成立了康复室，负责射频术后回访患者的康复工作。减轻了射频医师的压力，更加拓宽了射频适应症的范围，配合完善治疗，使每位患者减轻了病痛，缩短了治疗时间，患者普遍乐于接受。

1.       临床资料

1.1一般资料

  在康复的患者中，重点选取腰椎间盘突出症合并梨状肌综合症的患者125例，年龄在22-78岁之间，平均年龄52岁，病程在6个月-30年以上不等。男性患者22-40岁8例，40-50岁32例，50-60岁27例，60-78岁7例，共计74例；女性患者22-40岁5例，40-50岁21例，50-60岁19例，60-78岁6例，共计51例。

1.2主要症状

1.2主要症状

  疼痛以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放散时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。疼痛严重的可诉说臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏等因为能增加腹压而使患者肢体的窜痛感加重。

1.3体征

  患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚，成条索状或梨状肌束，局部变硬等。直腿抬高在60°以前出现疼痛为实试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合症时梨状肌紧张试验也为阳性。

2.       治疗方法

2.1    手法强刺激推拿松解术

手法强刺激推拿松解术是治疗梨状肌综合症的主要方法，可以明显改善症状，缓解病人的痛苦。采用手法治疗时，首先要选准部位。患者可取俯卧位，双下肢后伸，使腰臀部肌肉放松，术者自髂后上棘到股骨大粗隆做一连线，连线中点直下2cm处即为坐骨神经出梨状肌下孔之部位，其两侧即为梨状肌。手法治疗围绕此部位进行，常用的手法以拇指弹拨法为主治疗。首先解除臀大肌的痉挛问题，使推拿手法效应达到臀部深层组织梨状肌，放松患侧臀部及下肢，医生立于其患侧，在臀部先施以掌根按揉法，反复按摩，使局部肌肉由僵硬变为松软，且有发热感为度。然后在臀部肌肉放松的基础上，再在梨状肌体表投影区施以拇指弹拨法。用拇指指尖垂直深按臀大肌，力透肌层，待指尖触及呈条索状（变硬肿胀）的梨状肌肌腹后，先以重手法由内向外，沿肌纤维垂直方向，快速弹拨2-3分钟（频率80-100次/分），达到迅速解除肌肉与神经组织的粘连目的；然后稍放松拇指压力，缓慢垂直肌束弹拨3-4分钟（频率40-60次/分）后，再调整指尖与肌纤维角度约45°进行梳理弹拨已较为柔软的梨状肌肌腹2-3分钟（频率40-60次/分），以持续柔软的拨动力带动原已僵硬的梨状肌肌腹，进一步达松解粘连，缓解痉挛，疏散瘀血之效。最后患者仰卧，术者一手握其患侧踝部，一手置于患侧膝部，牵拉蹬空，操作5-10次，配合直腿抬高，抬到患者不能忍受的角度，稍停放下，以恢复患肢髋关节活动功功能，再行下肢牵抖法放松下肢肌肉后术毕。

以上方法每日一次，腰椎射频术后，治疗3-5次一个疗程，每次15-25分钟，嘱患者注意适当休息和局部保暖。

2.2特质银质针密集针刺疗法

   手法强刺激推拿松解术后，按宣蛰人提出软组织疼痛治疗原则（去痛放松、以松止痛）。采用密集型的针刺方法，按外科解剖定位在人体特定区域选择软组织压痛点下针，由不同方向进针作用到梨状肌体表投影区深部压痛点，达到肌肉在骨附着处和骨膜，针距在1-1.5cm。经过针尾端的加温，产生较大区域的深部骨膜热效应，使痉挛和变性的肌肉组织得到了松解，进而逐渐修复。密集形银质针刺与热灸作用，既有止痛效果好，消肿快，迅速恢复功能且无副作用的特点。

2.2.1操作方法

①一切准备工作均同毫针针刺疗法。

②按照宣老定型的特质银质针在梨状肌部位的布针，将针进到一定程度达到骨膜，找到感应，施用手法，使病人取得酸麻沉胀的感觉，留针不动。

③在针尾装裹如小枣子大的艾绒，点火使燃。或用艾卷剪成长约2cm一段，插入针尾，点火加温。

④一般温针燃艾可1柱，使针下有温热感即可。

⑤留针15-20分钟，然后缓慢起针，外贴创可贴或输液贴，预防感染针眼。

2.2.2温针效果

特质银质针刺入软组织损害病灶后，人体温度很快将针体传导热量至37°C，一般银质针将体外艾条燃烧产生的热量导入深部软组织，体内针身55°C，针尖40°C,所需要的时间为20分钟则完全可以达到完成治痛任务。

2.3手法复位术（正脊疗法）

  以患者脊柱为中轴线，在脊柱两侧从颈肩部位的大椎穴旁开1.5cm处，由颈部向腰骶部方向推拿，对手感疼痛加重或脊柱棘突移位点，在推拿至脊柱两侧肌肉轻度泛红，患者感觉皮肤发热后，对棘突移位点采取脊柱侧搬、旋转、指压复位等方法予以正脊，使移位的棘突或椎体回到人体生理位置。使受到异常牵拉的肌肉、筋膜和神经血管回到正常人体生理位置，解除了局部肌肉挛缩、血管神经牵拉引起的局部血液供血不足，导致局部疼痛、酸胀、麻木等症状。以上方法每日一次，腰椎射频术后，治疗3-5次一个疗程，每次15~20分钟，术毕，嘱患者喝温开水250ml~500ml，促进体内毒素的排泄.

3.讨论

3.1梨状肌的解剖位置与神经的关系

3.1.1梨状肌的解剖位置:

     梨状肌位于臀部深层，分布于小骨盆的内面，，起自2到4骶椎前面两侧，出坐骨大孔入臀部，形成腱绕过髋关节囊后面，止于股骨大转子尖。该肌与骶髂关节前韧带及骶1到3神经接触紧密，并受骶1到2神经发出的肌支支配，收缩时将大腿外展外旋。梨状肌经坐骨大孔时，其上、下留有一定空隙，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔（其上缘为坐骨大切迹，下缘为梨状肌上缘），有臀上动、静脉（分布于臀部肌肉及臀上神经支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌）通过。梨状肌下孔（上界为梨状肌下缘，下界为坐骨棘和骶棘韧带），有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经（支配臀大肌）和臀下动脉、静脉通过。

3.1.2坐骨神经与梨状肌的关系

根据我国解剖学家潘名紫对722例成人尸体的研究结果证明，坐骨神经总干从梨状肌下孔处盆腔者占百分之六十一点六，为正常型；坐骨神经穿梨状肌、胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌等变异情况占百分之三十八点四。

3.1.3梨状肌表面投影：

     髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线,为梨状肌下缘；髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌上缘；三者连线之内即为梨状肌表面投影。

3.2手法强刺激推拿松解术的机理

     手法强刺激推拿松解术通过作用于人体体表的特定部位而对机体生理、病理产生影响。概括起来，推拿具有疏通经络、行气活血，理筋整复、滑利关节，调节脏腑功能、增强抗病能力等作用。

3.2.1疏通经络，行气活血

     经络，内属脏腑，外络肢节，通达表里，贯穿上下，像网络一样，遍布全身，将人体各部分联系成一个有机整体。它是人体气血运行的通路，具有“行血气而营阴阳，濡筋骨利关节”（《灵枢·本藏》）的作用，以维持人的正常生理功能。当气血不和，外邪入侵，经络闭塞，不通则痛，就会产生疼痛麻木等一系列症状。如《素问调经纶》指出：“气血不和，百病乃变化而生。”推拿手法作用于经络腧穴，可以疏通经络，行气活血，散寒止痛。其中的疏通作用有两层含义。首先，通过手法对人体体表的直接刺激，促进了气血的运行。正如《素问·气血行志》中说：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩繆药”《素问·举痛论》在分析了疼痛的病理后，也指出“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”其次通过手法对机体体表作功，产生热效应，从而加速了血气的流动。《素问·举痛论》中说：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。”

3.2.2理筋整复，滑利关节

     筋骨、关节是人体的运动器官。气血调和、阴阳平衡，才能确保机体筋骨强健、关节滑利，从而维持正常的生活起居和生活功能。正如《灵枢·本藏》中所说：“是故血和则经脉流利，营复阴阳，筋骨劲强，关节滑利也。”筋骨关节受损，必累及气血，至脉络损伤，气滞血瘀，为肿为痛，从而影响肢体关节的活动。在《医宗余鉴·正骨心法要旨》中指出：“因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血瘀滞，为肿为痛，宜用按摩法。按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”说明推拿具有理筋整复，滑利关节的作用，这表现在三个方面：

a.       一是手法作用于损伤局部，可以促进气血运行，消肿祛瘀，理气止痛；

b.       二是推拿的整复手法可以通过力学的直接作用来纠正筋出槽、骨错缝，达到理筋整复的目的；

c.       三是适当的被动运动手法可以起到松解粘连、滑利关节的作用。

3.2.3调整脏腑功能，增强抗病能力

     疾病的发生、发展及其转归的全过程，是正气和邪气相互斗争、盛衰消长的结果。“正气存内，邪不可干”，只要机体有充分的抗病能力，致病因素就不起作用：“邪之所凑，其气必虚”，说明疾病之所以发生和发展，是因为机体的抗病能力处于相对劣势，邪气乘虚而入。从人体后天之本来看，脏腑的功能，与人体的正气有直接关系。中医的脏腑，包括五脏，六腑和奇恒之腹。脏腑有受纳排浊，化生气血的功能。当脏腑功能失调或衰退，则受纳有限，化生无源，排浊困难，从而正气虚弱，邪气壅盛。

3.3特质银质针密集针刺疗法的机理

特质银质针密集针刺疗法治疗软组织损害慢性疼痛的机理主要在以下几个方面：

3.3.1  椎管外软组织损害压痛点的特质银质针密集针刺疗法在治疗过程中，小幅度提插可有效破坏无菌性炎症区域密度增加、对非伤害机械性刺激超敏感的伤害感受神经末梢，阻断病灶无菌性炎症化学性刺激向中枢传导，从而达到消除疼痛的作用。

3.3.2 体内有效的加热温度达到一定程度可逆性热损伤，同时又对病灶区域内分布的伤害感受神经末梢进行有效的毁损，从而双重性达到消灭软组织疼痛的目的。

a．  加热温度对神经纤维的影响：

在一个特定的温度下，热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高。温度41-45℃时，开始出现神经传导阻滞。60℃时较小的感觉痛温觉的As和C纤维传导被阻滞。70-75℃时，这些神经纤维被破坏，但传导触觉的Aa，Aß纤维的功能被保存。在治疗后病人既能缓解疼痛又能保留触觉，高于85℃则无选择地破坏所有的神经纤维。

b．  加热温度对肌细胞的影响

温度越高，损伤面积越大，组织修复时间越长。组织内加热温度为43℃时，成肌细胞大量增殖出现在第7天，而切割伤、挫伤或加热40-42℃者成细胞大量增殖出现的时间多在第2-3天。

c．  骨骼肌损伤修复过程

骨骼肌修复过程始于炎症，炎症渗出处理坏死的细胞、组织碎片，然后由损伤局部周围组织的健康细胞分裂增生来完成修复。动物骨骼肌加热至43.4℃。实验发现：实验第三天反应区内肌纤维凝固性坏死，胸浆红染，细胞核消失，坏死区周边被炎症细胞包围。第七天可见反应中心区骨骼肌细胞消失，呈空泡状，密集分布的梭形或有突起的细胞，比炎性细胞及成纤维细胞大，肌浆嗜碱性，单核且核大，圆形或椭圆形，位于细胞中央，为成肌细胞。第十四天，可见很多的单核肌细胞融合而成肌管，横切面有3-4个细胞核，圆形或椭圆形，位于细胞中央区域。第二十一天肌细胞呈圆形或椭圆形，肌浆红染呈嗜酸性，肌细胞核的密度较前明显减少，横切面有1-3个细胞，多数位于细胞边缘，少数位于细胞中央。第三十天，肌细胞呈圆形，红染，横切面有2-4个细胞核，位于细胞的边缘，间隙清楚，结构正常。

3.4手法复位术（正脊疗法）的机理

   手法复位术的治疗原理是利用手法对人体脊柱各椎间关节的轻度错缝（错位），采取旋转、侧搬、指压或正脊手法，使椎间关节回位到正常的生理位置，使被牵拉的肌肉、筋膜、血管、神经回位。脊柱整体调节，改善肌肉、筋膜对梨状肌及其附近肌肉、筋膜的牵拉，使手法作用在肌肉、筋膜附着处中丰富的神经末梢，做间接地机械性刺激，造成神经末梢的压伤或压毁，阻断了无菌性炎症的化学性刺激向大脑的传导，达到无痛，同时，也起到松解臀部肌肉、筋膜与神经粘连的作用。配合手法强刺激推拿松解术，消灭了原发部位所有的压痛点群，故手法复位术对早期继发因素的肌肉痉挛（仅有形态改变而无组织变性但征象严重）的椎管外软组织损害之急性初发病例（临床上最为少见），起到“去痛致松”的治疗作用。

参考文献

《宣蜇人软组织外科学》，文汇出版社出版，2002,10.