在临床实践中践行《宣蜇人软组织外科学》

——下颌支和颧弓压痛点产生无菌性炎症后的相关征象的思考

江西省永修县涂埠医院软伤科                   杨富厚（330301）

广西百色市右江民族医学院附属医院中医综合门诊 宁泽晖（533000）

摘要 : 观察由第V对颅神经原发病灶继发下颌支、颧弓附着处及颞肌附着处的软组织出现无菌性炎症引发的疼痛的两例患者，行宣氏密集型温银质针针刺配合压痛点强刺激推拿治疗， 结果发现，短时间的镇痛疗效显著，中长期疗效不理想。这提示，在践行宣老的椎管外软组织附着处出现无菌性炎症引起的征象时，一定要排查椎管内的原发病灶而继发的椎管外软组织附着处损害引发的相关征象。即椎管内外混合型。

    一、 下颌支、颧弓附着处压痛的解剖

1.1、   咬肌 

    两者成对立共同起咀嚼作用

翼内肌

1.2、神经分布：三叉神经(第V对颅神经)是一对含感觉纤维和运动纤维的混合神经，它不但是控制面部、牙齿和咽喉部皮肤的神经，头颅的痛觉也几乎都是它管理的。三叉神经在头面部每侧有一根，每根发出三个分支:支(V1)支配前额，支(V2)支配眼眶下方的面部，支(V3)支配下颌。三叉神经可分为感觉根和运动根，其分支繁多，走行、分布庞杂，一般认为其躯体感觉纤维的胞体位于半月节内，其中枢突约30~40束，集成一略扁的神经根，宽6~7mm，进入脑干内，大多纤维分叉，形成短升支和长降支，降支纤维形成三叉神经脊束，终止于三叉神经脊束核及颈段脊髓灰质后柱，传递头面的痛、温觉。当三叉神经根的降支纤维进入脑桥后，眼神经纤维在背内侧，下颌神经纤维居中间；升支终于三叉神经感觉主核，传递头面触压觉:三叉神经中脑核主要由假单极细胞组成，发出纤维传导咀嚼肌等本体感觉冲动、三叉神经行程及分布十分复杂涉及头颈部及五官，故其出现病变的机会是颅神经中最高的。三叉神经感觉纤维发自半月神经节，中枢突向后聚集为三叉神经感觉根，经岩上窦上方与小脑幕下方，向内向后进入桥脑的三叉神经感觉核(主核及脊束核)。周围突向前聚集成眼神经、上领神经和下领神经。三叉神经运动根较细，起自三叉神经运动核，出桥脑后，在三叉神经感觉根的前内侧向前，紧贴半月节的下方，加入下领神经，出卵圆孔，分布至咀嚼肌。三叉神经跨中、后颅窝，颅内段与脑干、桥小脑角、海绵窦等重要结构相邻，三叉神经根在桥小脑角区与小脑及脑干的血管关系密切，Rhotno称之为桥小脑角上神经血管复合体，其中最重要的血管是小脑上动脉，其在三叉神经根周围形成一个血管撑，容易对三叉神经根造成机械压迫，Dnady认为这可能是引起三叉神经痛（有时也称“脸痛”）的原因之一，其它可能压迫三叉神经根的血管还有小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉及其分支、岩静脉等，这为三叉神经根微血管减压术提供了解剖学依据。在三叉神经内部，感觉根纤维排列有一定顺序，对此，Gudmundssno等曾做过详细的研究，他们认为V1、V2、V3感觉根纤维依次从内上向外下分布，运动根则位于感觉根的前上内方，运动根和感觉根之间有很多一致支，这又为选择性地切断三叉神经感觉根治疗三叉神经痛（有时也称“脸痛”）提供了解剖学基础，另外，这些一致支也可能与三叉神经感觉根切断术后疼痛复发有关。

二、此处附着处产生炎症后出现的相关征象

两肌骨骼附着处的软组织出现无菌性炎症病变时，面颊痛并不显著，但会出现自下颌底向上传导致外眼角的闪电样阵发性抽搐痛，一般每次抽搐几秒钟，抽搐时痛度严重极难忍受，痛时往往发出惨叫，患侧手掌牢捧痛侧脸盘不放，脸部呈痛苦异常的“怪相”。由于疼痛出现处多符合三叉神经分布的某个部位。因此传统概念误诊“三叉神经痛”久治不愈。

三、多为继发性：两肌在下颌与颧弓附着处的软组织损害

               由 枕项部骨骼附着处传导继发

                   由 锁骨上窝（包括肩外侧）骨骼附着的软组织损害传导继发

               A       向上（或向内上）的传导经久不愈，在此处形成继发性损害，由于颧弓是咬肌上端附着处，故当闪电样的抽搐痛突发时就沿此肌循行方向向上前方传导

B、由颅内原发性疾病而继发

四、此处附着处产生无菌性炎症引起面疼痛征象的机理

    此处产生无菌性炎症后，存在着大量的刺激性化学物质，这些大量的刺激性化学物质刺激周围的血管引起血管的保护性痉挛而导致周围的组织缺乏营养，进一步导致此周围的骨骼肌保护性痉挛，由此又进一步加重此处附着处产生大量的刺激性化学物质，这些大量的刺激性化学物质刺激分布此处的神经末梢而引发疼痛。（椎管外）

五、银质针密集性针刺此处附着处践行的两则病例

病例一：徐亨华，男，51岁，农民，江西永修县艾城镇东门村徐家组，身份证号：360425196008043418

    就诊日期：2012年2月2日至2月15日

    主诉：左侧偏头痛8个月，加重2个月。

    现病史：患者八个月前因骑摩托车摔跤，造成左侧锁骨窝骨折，在县中医院行接骨手术，术后三个月无明显的诱因开始出现左侧偏头痛、头昏、眼胀、下颌角处胀痛，尤以嚼食物加重，症状随时间推移逐渐加重，直到出现左眼睑下垂，日夜疼痛，不敢嚼食物，无法入睡，呻呤不已，十分痛苦，到县中医院以“痛性上眼睑麻痹”收入住院诊治。给予大剂量的糖皮激数冲击疗法，疼痛能逐渐缓解直到消失，但出院回家后数日后，疼痛症状重演。患者于2011年12月19日到北京首都医科大学附属同仁医院神经科住院20天，诊断：海绵窦非特异炎症即海绵窦综合征。予以B族维生素，甲强龙冲击递减疗法，疼痛有所缓解。患者不满意该院疗效诊治办理出院回家。经人介绍前来我科室诊治，我科室以椎管外下颌支、颧弓附着处出现无菌炎症继发性疼痛收入住院。

    宣氏体格检查：颈部六项检查并预示性强刺激推拿阴性，左侧肩背三肌出现高敏向手臂酸胀传导压痛点，冈上肌脊柱内侧缘及肩胛上角附着处，斜角肌下端，胸锁乳突肌下端出现高敏压痛点，颈关节突，横突有高敏压痛点，项平面尤颞骨乳突压痛点更为显著，下颌支、颧弓附着处，颞肌附着处基本不能触摸，触摸疼痛不已。

    治疗经过：从左侧肩背三肌----冈上肌---颈关节突----整个项平面行密集行温银质针针刺，针刺这几个部位后，患者的疼痛明显缓解，当再针刺下颌支、颧弓附着处，颞肌附着处完毕后第二天疼痛基本消失，左上眼睑不再下垂，在针刺期间停掉强的松。此疗效维持了五天，第六天因晚上起夜，感冒了，入院疼痛症状又开始，到第九天恢复了入院时的疼痛程度，再次在下颌支、颧弓附着处，颞肌附着处行第二遍密集性温银质针针刺时无效。我就给他转院到江西省人民医院神经内二科住院诊治了一个月，确定诊断：海绵窦非特异炎症即海绵窦综合征，住院期间，给予十天的超大剂量500mg地米冲击递减治疗，疼痛症状消失，观察一周办理出院。回家后过半个月疼痛症状重演。

病例二：黄皆毛，女，51岁，农民，江西永修县涂埠镇杨兴村曾家家组人，身份证号：3604251960203123X

    就诊日期：2011年3月18日至4月30日

  主诉：左侧面颊三叉神经在面部自下颌底向上传导致外眼角的闪电样频发性抽搐痛十八年加重两年。

    现病史：左侧面颊三叉神经疼痛十八年来呈进行性加重，十八年来跑遍了许多大小医院及民间中医，诊治结果是开始有较好的缓解疼痛的疗效，但是维持时间不长久。特别最近两年来，一天面颊部频频复发，每次次抽搐数十秒钟，抽搐时痛度严重极难忍受，痛人往往发出惨叫，患侧手掌牢捧痛侧脸盘不放，脸部呈痛苦异常的“怪相”。经人介绍前来我科就诊，我科室以椎管外下颌支、颧弓附着处出现无菌炎症继发性疼痛收入住院。

宣氏体格检查：基本同前一例患者

诊治经过：首次在下颌支、颧弓附着处行密集行温银质针针刺，针刺后当晚疼痛症状显著缓解，患者已能入睡，吃稀饭了，可以嚼东西了。接着从左侧肩背三肌----冈上肌---颈关节突----整个项平面行密集性温银质针针刺，十天针刺完这几个部位后，患者十几年的三叉神经疼痛彻底消失了，以上附着处共行密集性温银质针针刺三遍，一个月扎完，以后行压痛点强刺激推拿以巩固疗效留观了十二天一直很好，办理出院。出院后我一直跟踪随访，此疗效维持到8月17日，患者因吹空调诱发出现轻微疼痛，再次来我科就诊，我科行中药热灸和压痛点强刺激推拿，疗效不佳并呈进行性加重，一周后恢复三月份入院就诊时原状，只好给她转院到江西省人民医院神经外科行三叉神经根微血管减压术，术后第二天疼痛症状消失，疗效一直维持到现在未复发。

六、通过践行的两则病例的思考

1、为何这两位患者在行密集性温银质针针刺后疗效那么显著，但维持疗效时间不长，再次按原方案治疗时无效，值得深思。

2、我个人认为这两位患者在下颌支、颧弓附着处出现无菌炎症继发性疼痛不完全是仅仅此处出现了继发性损害所致，肯定合并了颅内的第V神经的原发病灶所致。

3、这说明了我们在践行下颌支、颧弓附着处出现无菌炎症继发性征象只能治愈单纯性只有颅外此处出现无菌性炎症产生的相关征象，如果合并了颅内神经原发病灶炎症，我们治疗的疗效只能是短时间的疗效。这正符合宣老所说的只治疗继发病区不治疗原发病区，我们所取得的疗效只是短时间的镇痛疗效，而达不到中长期疗效的目的。

4、我们在践行宣老的椎管外软组织附着处出现无菌性炎症引起的征象时，一定要排除椎管内的原发病灶而继发椎管外软组织损害引发的相关征象。即椎管内外混合型。

参考文献：

1.宣蛰人.宣蛰人软组织外科学.上海：文匪出版社，2009.5(最终版）