软组织松解手术治疗顽固性髌下脂肪垫损害性慢性膝痛

董宏然  王全美  吴华山  刘国梁

（南京军区南京总医院汤山分院，江苏  南京  211131）

摘要：目的  探讨软组织松解手术治疗髌下脂肪垫损害性顽固性膝痛的疗效。方法  对24例31膝经银质针针刺等非手术疗法无效的髌下脂肪垫损害性慢性膝痛患者行髌下脂肪垫松解手术。术前及术后3个月、12个月根据AKS评分系统进行疗效评定。结果  24例全部获得12～17个月的随访。术前及术后3个月、12个月AKS评分分别是40.32±3.46、80.54±5.46 、80.41±5.23，术后与术前相比，统计学有显著性差异（P＜0.05）。术中及术后无明显并发症。结论 髌下脂肪垫损害是慢性膝痛的重要原因，经银质针等非手术治疗无效者，行髌下脂肪垫松解术治疗，效果确切。

关键词：髌下脂肪垫；膝关节痛；松解手术

膝关节是人体最大最复杂的关节，运动方向多维。膝关节慢性疼痛临床多见，病因及发病机制复杂，膝关节周围软组织损害是重要因素，其中以髌下脂肪垫损害性慢性膝痛最常见，轻者保守治疗可取得良好效果，但对于少数顽固性病例，传统的治疗常难以奏效。本文主要介绍对髌下脂肪垫损害性慢性膝痛顽症病例行手术松解的治疗效果，并探讨其机理。

资料与方法

1． 一般资料  

本文选择在2000年1月-2010年1月行髌下脂肪垫松解手术的24例31膝患者作为研究对象，其中男6例7膝，女18例24膝，年龄44-67岁，平均55.3岁，病程1-3年。所有患者术前均曾行包括银质针治疗在内的保守方法治疗。24例患者均行膝关节X线检查，其中5膝无异常发现，26膝提示膝关节有轻度退行性改变，无关节内游离体，无明显象牙骨及软骨下囊性变。18例行膝关节MR检查，11例13膝有关节腔少量积液，11膝有半月板退行性改变。

2． 临床表现  

本组患者临床表现为  （1）疼痛：所有病例均有膝关节前下方疼痛，20例有膝关节深层疼痛，上下楼梯困难，运动后加重，休息缓解，伸膝加重，膝微屈缓解，部分女性穿高跟鞋缓解，穿平跟鞋加重。（2）肿胀；患侧或症状重的一侧髌腱两旁肿胀。（3）膝关节腔少量积液：本组有16膝关节腔少量积液，穿刺抽液量少于10毫升，为浅黄色清亮液，多在膝关节过度运动后出现，休息后可减少或消失。（4）用力伸膝可诱发疼痛加剧。（5）压痛：在髌腱两侧，特别是髌骨下端（检查时将髌骨上端向下压，使髌骨下端翘起，检查者用拇指尖压向髌骨下端粗面及髌骨下1/2段边缘的髌下脂肪垫附着处）压痛敏感。（6）传导痛：本组有8例合并膝后方酸痛，6例合并小腿后疼痛，4例合并跟腱处疼痛，4例合并跟底痛。

3． 手术方法  

本组采用硬膜外麻醉。患者取仰卧位，手术在止血带控制下施行。取髌韧带两侧纵行切口，上起髌骨下1/2段边缘中点，下至胫骨结节水平。切开皮肤、皮下组织及股四头肌筋膜的延伸部分，于髌骨边缘及髌韧带两侧纵行切开关节囊，血管钳探入髌韧带后方部分分离黏附的脂肪垫，用拉钩将髌韧带向前提起，再用手术刀刃由髌韧带两侧探入，沿其后方将黏附的滑囊腔向下刮切至胫骨结节水平，向上将脂肪垫从髌韧带上方后侧、髌骨粗面及髌骨下1/2边缘附着处彻底剥离及切痕松解。切口只缝合皮下组织及皮肤，术后次日如髌上囊积血较多可行穿刺抽吸。术中常规切取脂肪垫标本行病理检查，术后一周步行功能锻炼。

4．疗效评定及统计学方法

本组患者均严格随访，随访时间点为术后3个月、12个月。按照美国膝关节协会（AKS）1993年改良的评分系统对治疗结果进行评分，包括功能评分和膝关节评分两部分，包括疼痛、功能及稳定性，满分100分。应用SPSS13.0统计软件包对资料进行统计学分析，术前及术后评分进行重复测量数据的方差分析，计量数据用均数±标准差表示，检验水平P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本组手术病例手术切口均一期愈合，无手术切口感染、膝关节感染等并发症。术中见髌下脂肪垫纤维性变，与周围组织不同程度粘连，标本镜检见脂肪水肿变性，纤维紧密粘连，血管增生，局灶性出血，有炎性细胞浸润。治疗后各时点与治疗前比较AKS评分显著增加，差异有显著统计学意义（P＜0.05，见附表）。

附表  治疗前后KAS评分比较

Table   The Change of AKS pretreatment and after treatment

术前           术后3个月          术后12个月        

AKS评分              40.25±3.82        80.54±5.46*         80.41±5.23*

*与治疗前比较，P＜0.05，compared with pretreatment

讨论

慢性膝关节疼痛是临床常见的疾病，其病因和发病机制较复杂，一般认为除肿瘤、结核、化脓性感染、痛风性关节炎、类风湿性关节炎以外，膝关节内的紊乱如半月板损伤、交叉韧带损伤、关节内游离体、创伤性滑膜炎，以及髋关节源性与腰源性因素等均可导致膝关节慢性疼痛，因其病因不同，选择治疗的方法也各异。而宣蛰人教授[1]提出髋、膝、踝部软组织损害是膝关节慢性疼痛的重要病因，由于软组织的急性损伤后遗或慢性劳损致肌肉、韧带、筋膜、关节囊、脂肪垫等软组织在骨骼附着处形成无菌性炎症反应，引起不同程度的疼痛。并运用软组织松解手术治疗，取得了满意的临床效果。膝关节前方的滑膜组织、脂肪垫、关节囊等是膝关节非常敏感的部位，软组织平衡程度和滑膜炎的程度与膝关节的症状密切相关[2]。膝前无菌性炎症病变的软组织由于膝关节活动时髌股关节的挤压产生膝关节疼痛，以膝前下方髌下脂肪垫、滑膜皱襞处明显。

髌下脂肪垫呈三角形，位于膝关节前方的楔形间隙内，一切使此间隙内压增高的因素均可能是髌下脂肪垫损害性疼痛的致病因素。如膝关节伸直位及屈曲大于90度，特别是过伸过屈位时，均使其内压增加；妇女经期前水储留综合征，脂肪垫周期性水肿是内源性水肿因素之一，有些妇女从青年时期就有不明原因的双膝前疼痛病史，如经期不能很好休息，受寒凉、潮湿等常引起症状加重；膝前楔形间隙占位性损伤如半月板撕裂、老年性骨质增生也可引起此间隙变小。内压增加使髌下脂肪垫向髌韧带的两侧膨出，将其上方的滑膜皱襞挤向膝关节腔，引起髌下脂肪垫及灶性滑膜缺血、缺氧、水肿反复出现，久而久之，增生、纤维化、粘连的出现和加重是必然的结果。膝关节活动范围大，周围组织起着稳定、保护、协同膝关节活动的作用，容易出现急性损伤或慢性劳损，导致局部无菌性炎症病变，又因为髌下脂肪垫的神经痛感受器非常丰富，股内外侧、股间及隐神经、腓总神经等均有分支到髌下脂肪垫及滑膜皱襞，感受器受到髌下脂肪垫无菌性炎症的化学性刺激会引起膝前痛，部分病例日久可出现慢性滑膜炎，形成滑膜增生、粘连或关节腔积液等。

关于髌下脂肪垫损害的诊断，目前尚无特异性的生化或影象学的指标供参考。部分病人有膝关节外伤史或劳累史；主要有膝前下方痛、下蹲痛、上下楼梯痛、走高低不平路面痛、打软腿等临床表现；检查髌骨下缘及髌尖粗面髌下脂肪垫附着处有敏感压痛点，且经手法强刺激推拿后原症状能明显改善，部分顽固性病例经银质针治疗也能维持短暂疗效；影响学检查髌骨软骨面正常或有轻度磨损。但作出髌下脂肪垫损害诊断前，必须通过临床、化验、影象学等检查，排除其他可能引起膝痛的病因，如半月板损伤、交叉韧带损伤、关节内游离体、绒毛结节性滑膜炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、肿瘤、结核、化脓性感染等。

治疗的关键是针对髌下脂肪垫无菌性炎症病变进行，常用的镇痛药物、理疗等手段往往效果不佳或疗效不持久，是因为未能针对髌下脂肪垫附着处的无菌性炎症。而宣蛰人教授设计的密集型银质针疗法是针对髌骨粗面及边缘髌下脂肪垫附着处，针刺和温热效应相结合，效果确切。毕胜等[3]在动物实验基础上观察到慢性软组织损伤粘连疤痕等不可能通过自身机制吸收和消除的病理结构，但经过银质针治疗后呈现吸收和再生的良性过程。胡忠根等[4]运用银质针治疗髌下脂肪垫损害性膝关节痛64例，取得了满意的近远期疗效。叶刚等[5]对髌下脂肪垫及膝关节周围筋膜肌肉骨附着处采用银质针治疗71例慢性膝关节痛患者，具有较好的远期疗效。但对于少数顽固性病例，由于髌尖粗面附着的脂肪垫病变严重或脂肪垫本身已形成变性孪缩，临床上非手术治疗常难以奏效，无法达到松解和消灭无菌性炎症的目的。本组全部病例术前均经过多次的银质针治疗，效果不佳，而手术可以松解髌韧带与髌下脂肪垫、髌下滑囊的粘连，将髌韧带两侧股四头肌筋膜纵形切开而不缝，使楔形间隙内压降低，同时将髌下脂肪垫从髌骨粗面及边缘上彻底切痕剥离，如此使髌下脂肪垫同周围的粘连彻底松解，挛缩变性的牵拉组织彻底放松，也破坏了此处敏感的伤害性感受器，彻底阻断了无菌性炎症化学刺激的传导，所以能获得确切的治疗效果。

总之，髌下脂肪垫损害是慢性膝关节疼痛的重要病因，治疗的关键是有的放矢，大部分病例采用银质针等有针对性的非手术疗法能取得良好的治疗效果，而对于少数慢性顽固性病例，行髌下脂肪垫松解手术治疗，能将其与周围组织的粘连彻底松解而消除无菌性炎症病变，手术操作安全、效果确切。

参考文献

1 宣蛰人．宣蛰人软组织外科学．上海：文汇出版社，2002：1148~1151．

2 Becker R．Surgical Treatment of Isolated Patellofemoral Osteoarthritis．Clin Orthop Relat  Res， 2008，466：443~449．

3 毕胜，王福根，侯京山．兔髌骨下脂肪垫损伤动物模型的制备和组织病理变化．颈腰痛杂志, 2000，21：108~110． 

4 胡忠根，张全爱. 银质针治疗髌下脂肪垫损害性膝关节痛64例. 浙江中医药大学学报. 2008, 04: 99~100.

5 叶刚，董章利，马余鸿，等. 银质针导热治疗慢性膝关节痛的临床研究. 中国疼痛医学杂志，2011,17:329~332.