与软组织外科学有关的疼痛的基础理论及临床体会

王全美 

（南京军区南京总医院汤山分院，江苏  南京  211131）

一、 疼痛的神经病理生理学研究进展概况

（一） 疼痛的定义：（IASP）由实际或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。但仍不完整。

（二） 痛觉学说的演变

1. 特异学说

2. 型式学说（能量学说）

3. 疼痛的情感学说

4. 闸门控制学说（加拿大Melzack和英国Wall.1964年），（图一）

                 图一.  痛觉闸门控制学说示意图（Ⅱ）

    模型包括从SG到T细胞的兴奋性（白圈）和抑制性（黑点的联系以及脑干下行抑制性控制系统。抑制性联系末梢的黑点提示这种作用是突触前和/或突触后的方式。出SG到T细胞的抑制性联系意外所有的联系都是兴奋性的。

5. 闸门学说之后

          （1）1965年Melzack对疼痛的感觉动机和中枢控制调整（图二）。

          （2）后在致痛物质、神经递质、突触学、受体、电压门控离子通道、Na+、K+、Ga++，瞬时感受器通道，神经可塑性、外周基中枢敏化细胞核分子机制等取得较快进展

          （3）Melzack（2004年）提出了复杂的“神经网络学说”（图三）。

数字说明：1.来自大脑的阶段性传入冲动（注意、焦虑、期望）2.固有神经抑制性调节机制3.视觉、听觉和其他感觉传入信号4.紧张性躯体传入信号（扳机点、畸形）5.内脏的传入信号6.皮肤感觉的传入信号7.细胞因子8.自主神经系统的调节9.免疫系统的调节10.阿片受体系统的调节11.内分泌系统的调节12.来自大脑的紧张性传入冲动（文化学习、既往经验、人格变量）

（三） 疼痛的神经机制分类

1. 伤害感受性疼痛（炎症性疼痛）

2. 神经源性疼痛（传导阻滞性疼痛）

（1） 外周性 （2）中枢性

附：中医通则不通新认识①经络不通（神经传导阻滞）②脉络不通（血管痉挛、变细、狭窄、阻塞）③津液中毒素，三高淤滞后则：活血、通络、祛瘀。

（四） 神经病理性疼痛

1. 原概念：（1944年IASP出版的“慢性疼痛分类”中提出的定义）是指中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍或短时间的紊乱而引起的疼痛综合征。由炎症、外伤、缺血、中毒、代谢异常、遗传等因素均可直接或间接引起。

2. 新概念：2011年IASP分类法委员会接受且推荐Neupsic【神经病理疼痛特别兴趣组】在2008年“神经病理学杂志”提出的神经病理性疼痛定义：由于躯体感觉系统的损伤或疾病所导致的直接结果而产生的疼痛。新概念讲神经系统损伤局限在躯体感觉系统。小脑及额叶皮层损伤、复杂区域性疼痛、纤维肌痛均不包括在内。

3. 神经病理性疼痛的临床特点

(1) 进行性自发性疼痛或诱发性疼痛，通常表现为烧灼样、电击样或刀割样痛。

(2) 痛性感觉异常（或痛觉超敏）：一些原本对正常神经组织为非伤害性的刺激，如轻触、40℃以上、20℃以下可引起病变区域强烈的疼痛。

(3) 痛觉过敏：较弱的伤害性刺激可引起长时程的强烈疼痛。

(4) 感觉缺失、感觉迟钝、感觉异常。

(5) 伴异常的交感神经兴奋。

(6) 牵涉性疼痛

(7) 伴运动麻痹、肌肉抽筋。

(8) 疼痛持续时间长。

(9) 单纯镇痛药难以奏效，合并用抗抑郁药和抗癫痫药有效。

(10) 病因治疗常有效，如糖尿病神经痛。

(11) 神经阻滞（如交感神经节、周围神经）常有效，维持性或暂时性。

(12) 精神症状重，如焦虑、抑郁、睡眠紊乱。

4. 神经病理性疼痛的发生机制

（1） 解剖学基础

（2）电生理学研究

（3）离子通道学说

（4）交感神经系统的作用

         5.  神经病理性疼痛的模型

            （1）CCT模型：羊肠线宽松结扎大鼠坐骨神经。

            （2）PSL模型：将坐骨神经一半结扎。

            （3）SNL模型：结扎L5及L6脊神经

二、软组织外科学的“软组织疼痛”属于哪种类型

（一）对软组织疼痛基本概念的回顾：椎管内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损形成的损害性病变所产生的化学性刺激引起的头、颈、背、肩、臂、腰骶、臀、腿疼痛。

椎管外软组织指骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪；椎管内软组织指硬膜外及神经根鞘膜外脂肪。

发病原因：（1）原发因素  损伤后遗及慢性劳损性病变

         （2）继发因素  肌痉挛及肌挛缩

         （3）未知因素

化学性刺激指无菌性炎症

病理发现：（1）充血、水肿、脂肪组织内炎性细胞浸润，其周围有纤维包绕、瘢痕、钙化。

         （2）筋膜和横纹肌周围或纤维间有不规则瘢痕形成。

         （3）神经根表面有束条、游离末梢轴突鞘内（雪旺细胞）破坏、少数轴突肿胀。

         （4）肉眼发现筋膜增厚、粘连、神经被纤维条索卡压。

（二）既有伤害感受性疼痛，又有外周神经病理疼痛

 （三）与神经病理学疼痛的模型相似。

 （四）宣老理论实践虽无动物模型，但有前人的经验及科学实践为基础，是神农尝百草精神，是超前的认识和实践。

三、诊断与鉴别诊断的几点体会

（一）对压痛点的认识

     1.原发及继发软组织损害性压痛点

     2.运动性压痛点（原发病灶远离压痛点，但在支配压痛点部位的外周神经根、干、结上）。

     3.牵涉性压痛点（病灶远离压痛点，是神经元的聚合冲动，牵涉部位可有触发点）。

     4.受累的病理性神经压痛点。

     5.广泛性痛的阈值下降。

     6.中枢下行抑制减弱性压痛点。

（二）对动态检查的认识

      神经的硬性卡压和软性卡压

（三）对近滑膜关节软组织疼痛的认识

     1.对可动关节的回顾

     2.与可动关节无关系的软组织痛的认识

     3.与骨关节炎有关的软组织疼痛

（四）重视椎管疾患引起的疼痛

     1.关于疼痛部位的分类

     2.椎管壁特殊的解剖结构的认识

（五）疼痛综合征不是软组织损害所特有。

（六）重视病史的采集

（七）全面系统的理学检查

（八）针对性检验

（九）针对性影像学检查

（十）重视疼痛医学知识的积累

（十一）讨论以下几种痛症

     1.纤维肌痛症：四肢和躯干自发性、慢性、广泛性疼痛和压痛，常有情绪、睡眠障碍，痛觉过敏等表现，目前未划入神经病理性疼痛范围。

     2.躯体化障碍：躯体多部位疼痛及胃肠道症状无法解释、无病理学发现。

     3.复杂性区域疼痛综合征：局部疼痛伴自主神经功能紊乱及运动和感觉异常症候群（Ⅰ型为反射性交感神经营养不良，Ⅱ型为灼伤性神经痛）。

     4.慢性盆腔及泌尿生殖系统疼痛综合症。

     5.交感神经失调性疼痛。

     6.代谢和内分泌紊乱

        如：（1）糖尿病性神经痛

           （2）肝病后感觉性多发性神经病变

           （3）甲亢或甲减（可引起多发性肌炎）

           （4）更年期综合征

           （5）季节性酸性综合征。

     7.感染后

        如：（1）肺吸虫病影响脊髓

           （2）水痘、带状疱疹后神经痛

           （3）乙肝后

           （4）麻风病后

     8.炎性脱髓鞘病变

        如格林巴利综合症急性期50%剧痛

     9.恶性肿瘤

        如：（1）尚无明显骨破坏的骨髓瘤

           （2）错构瘤

           （3）隐睾发生精原细胞瘤

     10.风湿性疾病

        如：（1）关节未强直的强直性脊柱炎

           （2）牛皮癣性关节炎

           （3）血清反应阴性类风湿

           （4）不典型的红斑狼疮

           （5）干燥综合征

           （6）混合结缔组织病

     11.与免疫球蛋白有关的病

        如：（1）克隆病

           （2）淀粉样变

     12.血液系统病

        如：（1）白血病

           （2）骨髓异常细胞增殖症

     13.中毒性

        如：（1）重金属铊、砷中毒

           （2）药物中毒：如秋水仙碱、甲硝唑中毒

     14.遗传性神经性病变

        如进行性神经性肌萎缩

     15.神经系统疾病（外周或中枢）

        如：（1）远端对称性多神经病

           （2）多发性单神经痛

           （3）进行性多发神经炎病

           （4）植物神经病

           （5）只有疼痛及肌僵的帕金森病

           （6）特发性多发性神经病变（60岁以上、烧灼足、肢体远端感觉阈值升高，发汗功能改变）

     16., 血管性疾病

        如：（1）血栓闭塞性脉管炎

           （2）脊髓栓塞综合征

     17.老年性骨质疏松症

     18.内脏病变性腰背痛

        如：（1）肾积水、结石、肾囊肿、肾衰

           （2）胰腺病变：慢性胰腺炎、囊肿、胰腺癌

     19.妇科病

        如子宫内膜异位症、多发性卵巢囊肿综合征

     20.不宁腿综合征。

四、软组织松解手术的几点体会

（一）软组织松解手术可以解决的问题

    1．挛缩变性。增厚的筋膜、腱鞘、片状肌筋膜松解或切除效果好。

    2.对神经纤维、血管、肌腱卡压的粘连、变性的软组织松解效果确切。

    3.对神经根、神经节压迫、卡压的一切软、硬组织。

    4.挛缩变性的肌肉及相应的腱组织引起肌肉高张力而缺血的组织。

    5.顽固的刺激病灶。

（二）软组织松解应考虑的几个问题

    1.影像学上反应的病灶与临床一致的病灶首先要处理。

    2.软组织损害伴有运动节段失稳时要同时考虑稳定性手术，即要解除对神经压迫、刺激的病灶，还要稳定脊柱，否则远期效果不好。

    3.与骨关节（原发或继发）有关的软组织痛，要同时考虑关节的问题。处理骨关节炎的四大原则……①关节清理术②截骨改变力线手术③关节融合术④关节成型及置换术。要酌情选用。