附件2

国家中医药管理局中医医疗技术

协作组成员单位申报表

申报技术名称 ：     压痛点密集型银质针疗法      

申报技术类别名称 ： 中医微创技术                

申报单位名称 ：                                 

申报单位类别1 :  政府举办□   非政府举办□      

申报单位类别2 :  中    医□    中西医结合□      

民 族 医□    综合医院□      

其    他□              

单位负责人 ：                                  

技术负责人 ：              手机号码：          

电子邮箱：              单位电话：          

邮政编码：              单位传真：          

单位通讯地址 ：                                  

国家中医药管理局医政司

2012年11月

一、医院综合情况

二、申报科室情况

三、科室人员情况

四、推荐意见

《国家中医药管理局中医医疗技术协作组

成员单位申报表》填表说明

    一、总体要求

    1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。

2．填写内容需打印2份。

    二、填写要求

（一）封面填写说明

1．申报技术名称——请参照中医医疗技术目录（见附件1）填写。若申报的技术为新增技术，请直接填写技术名称，技术名称格式参照已有技术名称。

2．申报技术类别——请参照中医医疗技术目录（见附件1）填写。新增技术请按照技术特性选择相应的技术类别；若新增技术无法分类，请选择“其他类技术”类别。

3．申报单位类别——请选择在相应的类别后打“√”。中医、中西医结合、民族医、专科医院在相应的 类别后打“√”，西医专科医院在综合医院后打“√”。

4．单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。

5．技术负责人——应填写申报技术的主要负责人。

（二）表格填写说明

第一部分  医院综合情况

    1．人员总数、副高以上人员数、床位总数——填写2011年底的数据。

    2．其余各项数据——填写2009—2011年三年的平均数。

    第二部分  申报科室情况

    1．床位总数——填写2011年底的数据。

    2．其余各项数据——填写2009—2011年三年的平均数。 

    3．开展的该项中医/民族医医疗技术——说明技术的名称、主要适应症及效果等。

    第三部分  科室人员情况

    1．在相关专业社会团体任职情况——填写地市级以上与中医药、中西医结合、民族医专业有关的社会团体中的任职情况。

    2．在相关专业期刊编委会任职情况——填写地市级以上机构举办的、与中医药、中西医结合、民族医专业相关的正式期刊编委会中的任职情况。

    3．专业类别——分别填写中医、西医、中西医结合、民族医、其他。