手术松解软组织治疗椎管外慢性软组织疼痛的远期效果分析

王全美  华红  董宏然（解放军第83医院  南京  211131）

（原载：第九届全国软组织疼痛学术会议首届中华医学会疼痛学会

软组织疼痛年会论文汇编，上海，2002：130-132）

    自70年代中期，我们按照宣蛰人教授软组织外科的理论和方法，对确认为椎管外软组织疼痛，经多种保守治疗无效的820例患者进行软组织松解手术，术后得到3年以上随访的240例报告如下。

    一、临床资料

    1．一般资料  男155例，女85例。年龄30-75岁，平均42例。病程3-25年。经过针灸，理疗，封闭，推拿，中药，西药等长期治疗。疼痛部位X线平片有不同程度退形性改变的205例。因外伤起病的75例，其余的有劳累史。

    2．主要症状和体征  头颈痛，颈肩痛，项背痛，颈肩背腰痛的115例，其中有78例并头昏，眩晕，眼球胀，视物模糊，耳鸣，重听，咽部不适，胸部发闷，l0例并腹胀，腰部隐痛；腰痛，腰臀痛，腰腿痛，大腿根部痛，膝前方痛，跟踝部痛125例。所有病例疼痛部位或附近均有明显的压痛区，215例在压痛敏压部位可触及到结节样或索样敏感物，182例压痛明显的部位轻压即可出现跳跃征，90例上肢或下肢触觉轻度减退，40例膝反射或跟腱反射减弱。

    3．手术方法要点  根据宣蛰人教授设计的术式结合具体病例，对本文涉及的手术要点介绍如下：

    3．1  颈椎棘突旁组织松解术：将颈椎棘突旁的软组织切开松解。从椎板上剥离到两侧小关节突，将紧张的头夹肌横行切断。下称术式1。

    3．2  锁骨上窝软组织松解手术要点：切断胸锁乳突肌，松解膈神经，切断前斜角肌及紧束筋膜，松解臂丛神经。下称术式2。

    3．3  肩胛骨软组织松解术要点：将附着在肩胛骨内上角、内侧缘肌肉切痕松解，将冈下肌群从内侧缘剥离到其腋缘。下称术式3。

    3．4  胸椎棘突旁软组织松解术要点：根据压痛范围，包括上下各一椎，将棘突旁切痕，从椎板上剥离到小关节突，将紧束的背伸肌横断。下称术式4。

    3．5  腰椎棘突旁及骶嵴旁软组织手术要点：将腰椎棘突旁及骶嵴旁软组织切痕松解到腰椎小关节前骶髂关节处。下称术式5．

    3．6  腰部深层肌下外端松解手术要点：将骶棘肌从髂骨切痕松解。下称术式6。

    3．7  下腰部深层肌游离术要点：上述术式5+术式6+腰3椎板以下骶棘肌游离，但需保留骶棘肌内侧在骶骨上1．5cm宽的筋膜，下称术式7。

    3．8  腰椎横突与第12肋下缘软组织松解术要点：骶棘肌外侧切口，将腰椎横突及工2肋下缘软组织剥离。下称术式8。

    3．9  定型的腰部软组织松解手术要点：为上述术式7+术式8总合，下称术式9。

    3．10  髂嵴部软组织松解手术要点：将骶棘肌、腹内斜肌、腹横肌、背阔肌、缝匠肌、腰方肌从髂嵴上切痕松解。下称术式lO。

    3．11  定型的臀部软组织松解手术要点：将臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌在髂骨上的附着处剥离，从髂前上棘到髂后上棘，切开臀肌间沟间膜，切断梨状肌，松解臀上神经、臀下神经、坐骨神经及坐骨大孔内上角。髂胫束“T”型切开。下称术式11。

    3．12  股内收肌群松解手术要点：将股薄肌、内收肌群、耻骨肌、闭孔外肌从耻骨上切痕松解到闭孔边缘。下称术式12。

    3．13  髌骨下脂肪垫松解术要点：将髌骨下脂肪垫从髌骨附着处切痕松解，同髌韧带的粘连也要松解。下称术式13。

    3．14  内踝下方软组织松解术要点：将内踝后方的筋膜、分裂韧带、胫后肌及屈趾肌腱切开松解，分裂韧带缝合l-2针，石膏固定2周。下称术式14。

    3．15  外踝下方软组织松解术要点：将外踝后下方的筋膜、支持韧带、腓骨肌腱鞘切开松解，支持带缝1-2针，石膏固定2周。下称术式15。

    4．本组软组织松解手术部位，见表l。

    5．随访及效果：术后经3-5年的随访，平均随访时间为6年零8个月。“优”原来的症状完全消失，恢复正常功能，无残留及增加症状；“良”原症状基本消失，功能亦恢复，但有时仍有轻度不适或阴雨天有些症状，病人反映问题基本解决；“好转”原症状绝大部分消失，功能明显改善，但仍感到还有些症状，病人反映很好；“无效”原症状无明显好转，问题未解决。本组属优的144例(60％)，良72例(30％)，好转17例(7％)，无效7例(3％)。对效果属好转及无效病例的原病史进行认真的温习，发现有以下几种情况：(1)压痛点无跳跃症，肌筋膜挛缩不明显；(2)病人术前术后精神过度紧张；(3)手术的范围不彻底。

    二、讨论

    要在术前认真分析原发性软组织损害的部位及继发性损害的部位：临床发现有些病例将原发性软组织损害部位经手术松解后，继发性损害部位的症状明显缓解或消失，而免于对继发性损害部位的手术。原发性损害与继发损害的鉴别要根据病痛的首发部位，症状的演变过程，压痛点的分布，有无压痛敏感物，生理解剖功能等。腰部软组织易发生损害，腰部肌筋膜同背、肋、颈、项、肩有解剖上的联系，慢性腰痛引起腰背部肌筋膜紧张，挛缩可引起颈肩背胸部痛；而且腰部肌筋膜紧张挛缩可刺激腰部脊神经的后支而引起臀部痛，骶尾部痛，下肢痛。手术松解软组织后，有些患者颈肩背部痛或臀骶尾部下肢痛可缓解或消失。

    有肌筋膜紧张挛缩、增厚的患者，手术松解后疗效较确切：临床表现非神经根刺激的脊柱侧弯，脊椎立序列改变，骶腰角增大，压痛点刺激有跳跃征，触及结节样或条索样肌筋膜条敏感物。手术中发现筋膜增厚、挛缩、变性，高张力等，手术后常收到立竿见影的效果，本组215例术前及术中证实有肌筋膜紧张变性的患者，术后疗效均被评为优良。

表1  240例软组织松解手术的部位

――――――――――――――

采用术式         例数

――――――――――――――

    l             4

    2             6

    3             5

    2+3          18

    l+2+3        22

    4             6

    5             4

    6             5

    7             4

    8             6

    9            28

    10            2

    ll            5

    12            5

    11+12        42

    13           18

    14+15         6

    9+10+11+12   24

    9+1+2+3      26

    9+1+2+3+4     4

――――――――――――――

     合计       240

――――――――――――――

    术前对病人的心理素质要认真分析：对全身疼痛、长期精神负担、长期失眠的患者，手术要谨慎。这类患者，术前术后常需配合调节精神功能的治疗。俄罗斯物理－化学医学研究所的专家认为，患者过度紧张会使血液白蛋白的功能能力下降，影响手术效果。白蛋白是人体血液中的“搬运工”，负责将营养物质送至器官和组织，并把无用或有害物质送人排泄系统，这种蛋白对较长时间的人体过

 度紧张十分敏感。本组手术效果为好转及无效的病例中，多数有思想负担很重，有些患者一直认为自己是患了不治之症。术前对病人的心理素质应全面了解，严格手术适应症。